医生多点执业，推动商业保险，中国医疗行业发展路得这么走

十年医改取得的成绩有目共睹，十年医改面临的问题不能违避。我国医改已经进入深水区，其结构性问题越来越突出，行业矛盾也越来越凸显。我们认为，医疗行业面临“价值结构危机”和“支付结构危机”。所谓“价值结构危机”，整体来看，我国医疗机构忽略医疗机构和医生的服务价值，依靠“药品、检查、手术”获得收益，“过度医疗”现象普遍，价值体系坍塌，全球绝无仅有。所谓“支付结构危机”，国家医保支付系统存在巨大战略性缺陷，现在全国医院使用的医保支付系统，是计划经济的产物，由公立医院费用补充而设计，严格按照标准诊疗疾病，无法覆盖成本，甚至大多数会产生亏损，无论公立医院或民营医院，无法获得正当盈利，亏损黑洞遥不可测。

面对医疗行业结构性危机我们别无选择，唯有突破“价值结构危机”和“支付结构危机”，建立新的符合国家、保险公司、医疗机构、医生和患者共同价值体系的新的结构体系。我们认为，公立医疗机构回归公益、医生可以自由执业、国家全面推动真正的商业健康保险，医疗行业才能回归正常，实现健康中国的梦想。

一、公立医院回归公益

所谓基本医疗服务，是指医疗保险制度中对劳动者或社会成员最基本的福利性照顾。也就是我们称之为公共医疗服务，或者为免费医疗服务。全球来看，英国的国家医疗服务体系，为英国人的骄傲，也得到全球公认。

无论全球任何一个国家，免费医疗为了体现其公平性，其本质就叫排队医疗。所以，我们也看到人们常常批评英国国家医疗服务体系，全科医生的平均预约等待时间达到15天，有多达440万患者在排队等候诸如关节置换等常规却重要的手术，其中超过1000人等待时间已超过一年。如果不想排队，可以多花钱去私立医院，或者到国外去看病。英国人当中就有13%是去私立医院或去国外看病，对于一般老百姓而言就只能通过排队获得医疗服务。

医改十年，在国家巨资投入下，我国公立医院发展一度失去控制。县级公立医院收入由5000万增长到5亿元；市级公立医院，收入由2亿增长到10亿元；省级公立医院，收入由5亿增长到20亿元。与此同时，我国诞生了宇宙最大的医院——郑州大学附属第一医院，床位超过1万张，收入超过100亿人民币。由于缺乏基层医疗看门人制度，公立医院医疗资源浪费巨大，调查显示，38.2%的上海人，出现发烧感冒这样的小病时，都会选择三甲医院。如此强势的公立医院，正在成为市场竞争的主体，无论民营医院怎么投入，也无法和其开展正面竞争。

我们认为，我国公立医院必须回归公益，在基本医疗保障、医学科学研究、医生队伍培养、重大卫生事件保障等方面承担主导责任，不能够正面参与市场竞争。其他营利性医疗服务机构，作为公立医疗服务的补充，需要在市场竞争中优胜劣汰。公立医院实现收支两条线，参照国家公务员薪酬体系，相对保障医生队伍的稳定性。

二、医生可以自由执业

一方面，公立医院垄断医生资源，特别是大型公立医院人才济济；一方面，基层医疗机构和民营医院医生资源十分短缺。于是，国家政策鼓励医生多点执业。对于医生来说，尽管非常期望多点执业。但是，作为拥有事业单位编制身份的公立医院医生，是“单位人”而非“社会人”，如果与单位要求多点执业权利，相当于用身份保障换执业自由，多数人不敢“冒险”。大医院更是显得左右为难，既不敢违背医师多点执业这一国家政策，又不敢放手让医生开展多点执业。某省会城市统计，截止到2020年，共有注册的医师有2万余人，仅有不到200人报备多点执业，比例不足1%。

卫生经济学理论指出，作为患者代理人，医生如果能够忠实代表病人的利益，就可以解决大部分市场失灵的问题。而让医生成为患者代理人的组织形式，是将医生同医院、药房和检验等服务部门分开，让医生能够全心为患者提供治疗服务。我国“单位人”的医生，首先是医疗机构的代理人，其次是药品商、器械商等的代理人。在这样的环境中，医生和患者的关系非常微妙，利益无法统一，共识难以达成。

全球来看，医生的职业和律师一样。在发达国家，医生基本上都是自由执业，持有执业医师资格证的医师，可以自由选择个体、合伙或者受聘于医院的行医方式。我国医生自由执业，首先需要改革公立医院的体制，从体制中解放医生，让医生可以自由流动与充分竞争，通过市场来为医生定价，让好医生为医院带来高价值，改变以药养医的畸形现状，从根本上改变医患关系。

全球来看，医生是一门高技术含量的职业，从一个普通的学生，成长为一个堂堂正正的医生，再一步步走上主治医，主任医，需要大量的时间，长期的实践，辛勤的工作，反复的考试和非人的磨练才能造就。我国450万医生，由于体制的原因，无法深度参与到医改中。我们认为，参照我国公务员待遇，提高医生的待遇，国家采用严进严出的资格认定政策，在保障医生收入的同时，可以有效控制医疗费用。国外专家认为，医疗费用犹如自来水，医生就是水龙头。由此看来，对于医疗费用的控制，医生至关重要。

三、国家推动商业健康保险

我国医保支付体制面临的问题，已经成为行业的共识。近几年医保支付体制改革已经提上议程，包括专门成立国家医疗保障局等。近日，国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，希望通过深化医保支付方式改革，加强医保对医疗和医药的激励约束作用。

目前，我国医保支付基本上按照传统项目付费，而传统项目定价由计划经济时代的定价传承，基本上没有考虑医疗成本，不合理现象比比皆是。之前一段时间，国家对骗取国家医保基金的普遍现象实施严厉打击，采取了包括飞行检查、智能监控、信用管理办法。未来，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。在政策的持续推动下，我国将逐步形成多元复合式的医保支付方式格局 ——尽快做到对住院医疗服务实现按DRG付费或者基于大数据的按病种分值付费的全覆盖。

到2019年，我国医疗产值约为7万亿人民币，医保农合2019年支付达到4.3万亿人民币，健康险业务原保险保费2019年收入0.7万亿人民币，加起来为5万亿人民币，仍然有2万亿人民币的缺口。全球来看，任何一个国家的医疗改革，基本上都是融资改革，即怎样在国家总费用支出中找到平衡。我国目前0.7万亿人民币的健康险保费，只是保险公司在做的“泛寿险”业务，根本没有和医疗机构形成关联，从专业角度看，这样的健康险只是在挂羊头卖狗肉。

全世界的商业健康保险，都是在基于医疗机构服务体系中建立起来的。严格来说，我国缺失医疗机构服务支撑的商业健康保险，无法真正保障人们的健康。我们必须突破医疗行业“价值结构”和“支付结构”，建立一个集患者、医生、医疗机构、保险机构为一体的医疗保障体系。首先是医疗保险与医疗服务提供的整合，以客户价值为导向，以保险结余资金支持医疗服务体系，以保证其正常运营；其次是平衡供方和需方利益，医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用；第三是实现服务提供模式的纵向和横向整合，采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽。同时，实现了预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合，使患者在不同阶段所接受的服务实现无缝衔接。

全球来看，商业健康保险的发展需要有一个竞争性的医疗服务市场，而不是一个垄断性的医疗服务市场，中国也不例外。那么，在互联网高速发展的今天，面对中国高速增长的医疗市场，我们可不可以避开现有医疗体系，通过弯道超车，实现颠覆性创新，来推动中国商业健康保险的发展？就像阿里巴巴颠覆传统商业一样，我们认为，互联网技术、大数据技术、AI技术等的、C-DRG、健康管理、绩效评价、保险精算等标准化技术日新月异，为我们提供了弯道超车、颠覆性创新的工具，建立企业可控的商业健康保险小生态环境，是推动商业健康保险在中国的落地的基础。

本文为健康界看健日报原创文章